[리뷰] 과연 위암은 헬리코박터로 인해 딜레마에 빠졌는가

[endo의 편지] (7)


헬리코박터 파일로리 균을 둘러싸고 서구 의학계에서 위암과 관련한 논란이 벌어지고 있습니다. 서구에서 헬리코박터 감염율이 줄면서 위암 발병율 전체는 줄었으나 예후가 좋지 않은 편인 ‘분문부 위암’만은 통계에서 증가 추세를 보이고 있기 때문이랍니다. 그러니 일부에선 헬리코박터 균을 제거해야 하느냐 마느냐 하는 혼란도 생겨날 수 있습니다. 미국에서 의사로 일하는 의학자 endo 님은 이런 ‘위암의 딜레마’ 같은 상황을 전하며, 또한 아직도 다 밝혀지지 않은 헬리코박터의 수수께끼들을 정리하면서도, ‘그렇더라도 과연 위암은 헬리코박터 때문에 딜레마에 빠졌는가’ 하고 반문합니다. 그는 분문부 위암이 비만 탓에 발병할 수 있다는 최근 연구결과들을 소개하며, 서구에서 나타나는 분문부 위암의 증가는 헬리코박터 감염 감소 탓이 아니라 비만과 식생활 습관 탓일 가능성이 있다는 해석을 제시합니다. ‘헬리코박터에 의한 위암의 딜레마’는 존재하지 않는다는 주장입니다. 이래저래 비만 관리와 식생활 습관의 중요성은 더 강조됩니다. -사이언스온



00helicobacterpylori » 헬리코박터 파일로리.

 


1980년대 초에 위궤양 환자들한테서 분리된 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori, 줄여 ‘헬리코박터’) 균이 위장에 서식하는 무해한 균이 아니라는 것이 처음 밝혀졌습니다. 지금은 이 균이 위암을 일으킬 수 있는 발암물질로 간주되고 있습니다. 1994년 국제암연구소(IARC)는 헬리코박터 파일로리 균을 발암인자로 분류했고 세계보건기구(WHO)도 위암의 1급 발암인자로 분류했습니다. 그러나 헬리코박터 균의 감염율이 낮아진 미국과 영국을 비롯해 유럽 등 여러 나라들에서, 전체 위암의 발생은 줄어드는 추세이지만 실질적으로 줄어든 것은 비분문부 위암(non-cardia gastric adenocarcinoma)이고 분문부 위암(gastric cardia adenocarcinoma)은 오히려 증가해 왔다는 역학적 발견이 나오면서 예상치 못한 논란이 불거졌습니다.

 

이 논란은 전통적으로 위암으로 불리는 암의 최초 발암 부위를 위와 식도가 연결된 주변 부위를 가리키는 ‘분문부’와 나머지 부위를 가리키는 ‘비분문부’로 나눌 때 이 두 부위의 암 유발 요인에 뚜렷한 차이가 있는지를 규명하자는 것으로 요약될 수 있고, 헬리코박터 균이 그 차이를 일으키는 중요한 요인인가 하는 것이 그 논란의 중심에 있어 왔습니다.

 

 

 

헬리코박터 줄면서 분문부 위암은 증가?...논란의 촉발

 

미국의 경우에, 1978~1983년 기간과 1996~2000년 기간의 분문부 위암 환자 발생을 비교한 결과를 보면 분문부 위암은 23% 증가한 것으로 나타났으나, 반면에 비분문부 위암은 지속적으로 감소해 왔습니다. 영국에서도 역시 1990년부터 2003년까지 분문부 위암이 완만한 증가 추세를 보였으나 비분문부 위암은 지속적으로 감소되어 왔습니다.

 

line » ■ endo는? 미국에서 현업 의사이자 대학 초빙교수로 일하는 의학자 ‘endo’(필명) 님은 생물학연구정보센터(BRIC)의 온라인 게시판에 유익한 글을 올려 주목받아왔습니다. 사이언스온의 독자이기도 한 endo 님은 생의학의 쟁점들에 관한 글을 부정기적으로 사이언스온에 보내오고 있습니다. -사이언스 온

이런 현상이 주목을 받는 이유는, 대부분 위암이 위점막에서 발생하는 선암이고 위암 중에서 10~20% 정도만이 분문부 위암이지만 이런 분문부 위암의 예후가 비분문부 위암보다 더 나쁘기 때문입니다. 또 한편으로는 공중보건 차원에서 보면 세계 각국에서 생활환경 개선이나 건강 관리에 대한 인식 수준이 높아져 헬리코박터 균 감염이 감소되었을 때 상대적 예후가 좋은 비분문부 위암은 감소하지만 예후가 상대적으로 더 나쁜 분문부 위암이 지속적으로 증가할 수도 있다는 딜레마에 직면하기 때문입니다. 이 문제는 결국에 각종 소화기 질환을 예방하기 위해 항생제를 써서 헬리코박터 균을 제거했을 때 예상하지 못한 부작용을 발생시킬 수 있다는 논란으로 이어집니다. 위식도 역류 질환을 지닌 환자가 헬리코박터 파일로리 균에 감염된 경우에 이 균의 제거가 위식도 역류 질환을 악화할 가능성도 있기 때문에 의사들이 의사결정을 하는 데 혼란을 주는 문제이기도 합니다.

 

그동안 역학적 추세로 나타나는 현상을 일으키는 발암인자를 찾아내고 그 인과관계 또는 연관성을 입증해야 하는 부담을 학자들에게 던져주었고, 여기서 헬리코박터 파일로리 감염 환자들 사이에서 분문부 위암이 증가하고 비분문부 위암이 감소되어 왔다는 사실, 이것이 발암인자로 분류되어 있다는 사실, 그리고 광범위한 인구가 이 균에 감염돼 있다는 사실에 의해 헬리코박터 균이 부각이 되는 것은 자연스러운 일로 받아들여졌습니다.

 

그러나 헬리코박터 균이 비록 발암인자로 분류되어 있다 하더라도 대부분 사람들한테 그 균의 감염 자체만으로는 암이 유발되지 않고 또한 소화기 질환조차 유발되지 않는 것처럼, 분문부 위암과 헬리코박터 사이의 연관성도 그럴듯해 보이는 가능성과는 달리 명백하게 드러나지는 않고 있습니다. 그 이유는 경험적 자료에 대한 해석과 견해의 차이가 아니라 인과관계 또는 상관관계의 메커니즘으로 제시된 가설들이 다양한 반론에 취약한 불완전함을 지니고, 또한 역학적 추세에서 간과할 수 없는 예외에 대해 반드시 설명돼야 할 부분도 있기 때문입니다.

 

현재 대표적인 분문부 위암과 관련된 메커니즘들 중 하나로, 헬리코박터 파일로리 균이 물질대사를 통해 만들어내는 암모니아가 역류하는 위산을 중화함으로써 위식도 역류 질환이 줄어들고, 이로 인해 위식도 역류 질환에 의한 분문부 위암이나 경우에 따라서는 식도선암까지도 예방된다는 가설을 들 수 있습니다. 이 가설은 헬리코박터 감염율이 낮은 선진국들에서 위식도 역류 질환 환자들이 증가 추세라는 점에 부합하는데, 대체적으로 위식도 역류 질환 환자들이 대조군에 비해 헬리코박터 균에 감염된 경우가 적다는 분석들에 의해서도 지지를 받고 있습니다.

 

또 다른 메커니즘으로는 강한 독성의 ‘Cag A 양성 유전자’를 지닌 헬리코박터 파일로리 균에 감염됐을 때 심각한 염증이 발생하고, 이로 인해 위 위축(gastric atrophy)이 일어나 위산 분비가 줄기 때문에 위산 역류로 인한 바렛식도(만성 위식도 역류 질환이나 식도염 환자들한테 나타나는 질환)나 분문부 위암의 유발도 줄어든다는 설명을 들 수 있습니다. 이 가설은 헬리코박터 균 감염에 의해 위산 분비가 증가하는 체부위염(corpus gastritis)을 전제로 하고 있는데, 분문부 위암이 위식도 역류 질환이나 위축 위염(atrophic gastritis)과 강한 연관성을 지닌다는 여러 연구들에 의해 뒷받침되고 있습니다.

 

 

 

헬리코박터는 위암과 ‘어떻게’ 관련?...다 밝히지 못한 수수께끼

 

이런 메커니즘들을 통한 방법 이외에도 다양한 방법으로 헬리코박터 파일로리 균의 박멸이 분문부 위암을 증가시킬 가능성을 지지하는 연구결과들이 있습니다. 그러나 헬리코박터 감염 인구의 감소와 분문부 위암의 증가 추세가 동시에 나타나는 서구의 역학적 증거가 현재까지 한국과 일본 등에서는 발견되지 않고 있습니다. 이런 점은 단순한 예외가 아니라 서구의 역학적 결과와 정면으로 배치되는 주요한 현상입니다. 이에 대한 과학적, 의학적 설명이 이뤄져야 한다는 데에는 대부분의 학자들이 동의하고 있으나, 현재까지 이런 차이에 대한 만족할만한 설명은 없습니다.

 

더욱이 메커니즘으로 제시된 가설들 자체도 불완전하여 만족할 만한 설명이 되지 않기는 마찬가지입니다. 헬리코박터 균이 만들어 내는 암모니아가 주요 역할을 한다는 가설은, 헬리코박터 균이 위식도 역류 질환에 아무런 역할도 하지 못한다는 연구결과와 예방 역할을 어느 정도 한다는 연구결과가 공존하기 때문에 헬리코박터 감염과 위식도 역류 질환 사이의 상반적 관계는 여전히 불분명한 채로 남아 있습니다. 따라서 헬리코박터 균의 위산 중화가 위식도 역류질환을 예방할 수 있을 만큼의 유의미한 역할을 한다는 결론이 내려지기 위해서는 먼저 위산 중화에 의해 위식도 역류 질환이 유의미하게 감소한다는 것을 분명하게 입증해야 할 것입니다. 그 이전까지 이 메커니즘은 여전히 가설 상태로 남아 있을 것입니다.

 

위 위축을 매개로 한 메커니즘을 보더라도 반드시 헬리코박터 파일로리 균에 의해서만 위 위축이 유발되는 것은 아닙니다. 또한 실증적으로로도 헬리코박터 감염에 영향을 많이 받는 펩시노겐 I (pepsinogen I)을 위 위축의 생물학적 표적물질로 삼아 헬리코박터 감염과 위 위축 간의 연관성을 조사한 연구결과들에서는, 그 연관성이 낮은 수준으로 나오거나 없는 것으로 나오기도 합니다. 그러니 위 위축 메커니즘 가설에도 걸림돌이 존재한다고 할 수 있습니다. 물론 이런 실험들에서 펩시노겐이 위 위축 또는 체부위염의 정확한 표적물질이냐 하는 논란이 없는 것은 아니지만, 헬리코박터 감염 자체보다는 감염으로 인한 염증 부위 또는 감염 부위가 위산 분비에 더 큰 영향을 끼친다는 것을 고려할 때에 의미를 둘만한 논란의 충분한 이유가 생깁니다. 이러한 경우에 헬리코박터 감염이 분문부 위암에 영향을 주더라도 위 위축을 매개로 한 메커니즘이 아닐 가능성을 시사하기도 합니다. 최근에는 헬리코박터 감염이 비분문부 위암과 분문부 위암 두 가지 모두 증가시킬 수 있는 위험인자라는 연구결과도 나오고 있습니다.

 

 

 

다른 역학 연구 결과들: 비만과 분문부 위암의 연관성


결국에 헬리코박터 감염 인구 감소가 분문부 위암 증가를 가져온다는 딜레마가 존재하지만, 여러 상반된 증거들을 보면 서구 여러 나라들에서 분문부 위암이 증가해왔다는 추세 이외에 이 추세가 헬리코박터 감염 인구 감소 때문인지 아닌지를 보여주는 구체적인 증거는 아직 불분충하다고 보는 게 현재 상황에서는 합당할 것입니다.

 

그렇다면 이런 논란에서 제외된, 헬리코박터와 상관없는 다른 요인이 분문부 위암 증가에 더 큰 영향을 줄 가능성은 없는가 하는 문제가 중요한 관심 대상이 될 수 있습니다. 이런 점에서 볼 때에 비만이 위암의 위험요인으로 꾸준히 제기돼 왔음에 주목할 필요가 있습니다. 특히나 분문부 위암과 비분문부 위암을 구분할 때, 비만으로 인해 실질적으로 식도선암이나 분문부 위암의 위험이 커진다는 연구결과들도 나오고 있습니다.

 

2005년 비만과 위식도 역류 질환 사이의 연관성에 관한 연구결과들을 체계적으로 분석한 결과에 의하면, 비만이 위식도 역류 질환이나 미란성 식도염(erosive esophagitis) 그리고 식도선암을 증가시키는 요인으로 나타났습니다. 또 2007년과 2008년에 이뤄진 두 가지의 전향적 코호트 연구(prospective cohort study)의 결과는 비만이 식도선암과 분문부 위암의 위험을 증가시키는 요인임을 확인해주고 있습니다.


[용어설명] 코호트 연구란 특정 인구집단('코호트')을 연구 대상으로 선정해, 특정 질병의 발생에 관여하는 것으로 의심되는 특성이나 질병의 원인으로 여겨지는 요인에 관한 정보를 수집한 뒤, 특정 질병의 발생을 시간 경과에 따라 전향적(prospective)으로 추적·관찰함으로써 특정 요인에 노출된 집단에 나타나는 질병 발생률을 노출되지 않은 집단과 비교하는 역학적 연구 방법을 말한다. (자료 도움: http://www.pharmxpert.net)

 

1986년부터 13년 동안 코호트 연구로서 네덜란드 인 12만명을 대상으로 진행된 2007년의 연구결과를 보면, 비만이 증가할수록 식도암과 분문부 위암이 증가하는 것으로 나타났습니다. 그리고 2008년 미국 국립암연구소(National Cancer Institute)의 전향적 연구결과에서는 비만이 식도선암과 분문부 위암의 위험을 상당히 증가시키는 반면에 비분문부 위암을 증가시키지는 않는 것으로 밝혀졌습니다. 이 연구결과들은 서구에서 식도선암과 분문부 위암의 증가 추세가 비만 인구의 증가에 따른 결과에 많이 의존할 수도 있음을 의미하고 있습니다. 실제 통계자료는 미국의 비만률이 상당한 수준으로 증가해왔음을 보여주고 있습니다.

 

여기서 만일 위식도 역류 질환의 증가가 헬리코박터 감염 감소 추세의 영향을 받더라도 미미할 뿐이며 이에 비해 비만 증가의 영향을 더 많이 받는다고 가정하면, 서구와 한국·일본에서 나타나는 서로 다른 추세의 수수께끼를 완전하게는 아니겠지만 어느 정도 설명할 수도 있을 것입니다. 한국·일본 같은 아시아 나라들의 비만율이 대체로 서구보다 낮았다는 점을 감안하면 위식도 역류 질환이 유발될 정도의 비만 인구가 많은 서구에서 분문부 위암이 아시아 나라보다 더 많이 발생할 수 있을 것으로 추측할 수 있습니다. 실제 한국의 경우에, 위식도 역류 질환에 의한 위암 환자들이 그렇게 많지 않은 것으로 알려져 있으므로  이런 설명은 실제의 역학적 추세에도 많이 부합한다고 볼 수 있습니다.

 

 

 

식습관과 비만 관리에 대한 관심이 중요한 이유

 

비만은 일반적으로 위암의 위험인자로 알려진 식생활 환경과 많이 관련이 있습니다. 이렇게 보면 결국에 분문부 위암도 지정학적 차이가 아니라 음식문화와 식생활 습관에 더 많이 의존할 가능성이 있습니다. 지난해에 육식(red meat)과 식도암 및 위암 사이의 연관성을 전향적 연구로 밝힌 연구결과를 보면, 육식이 일반적인 위암과 식도암의 위험을 상당히 높일 뿐 아니라 고기를 고온에서 요리할 때 발생하는 헤테로사이클릭 아민(HCA: Heterocyclic Amines)이라는 물질로 인해 분문부 위암의 위험도 증가하는 것으로 나타납니다. 과다한 육식과 비만에 의해 간접적인 방법으로 분문부 위암을 유발할 수 있는 위험이 증가할 수 있을 뿐만 아니라 그릴에 구운 고기처럼 고온에서 요리한 고기를 많이 섭취함으로써 직접적으로도 분문부 위암의 위험이 증가할 수 있음이 확인되었다고 할 수 있습니다.

 

결론적으로, 헬리코박터 파일로리 균에 대한 감염 인구 감소가 분문부 위암 증가 사이에 놓인 연관성을 고려하지 않더라도 식생활이 서구화한다면 앞으로 한국과 일본 등 아시아 나라들에서도 서구와 비슷하게 분문부 위암의 증가 추세가 나타날 가능성은 여전히 있다고 할 수 있을 것입니다. 따라서 앞으로 한국의 좋은 식생활 습관을 유지하면서 부분적으로 나쁜 면을 개선해 나가는 개인적 노력과 공중보건 차원의 노력이 중요할 것으로 보입니다. 아스피린 복용이 위암 발생 위험을 감소시킨다는 연구결과 이면에 아스피린의 복용이 식도암이나 분문부 위암의 위험을 감소시키지는 않는 것으로 나타나는 것처럼 부정확한 정보에 의해 약물이 오남용되지 않도록 정확한 정보를 일반 대중에게 전달하는 노력도 또한 중요하다고 여겨집니다.

 

 

[주요 참고자료]


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